Este é o exame padrão-ouro no diagnóstico diferencial entre doença de Cushing e síndrome de secreção ectópica de ACTH. É feito quando á imagem da RNM não é nítida ou atípica (normalmente tumores menores de 4mm não aparecem na RNM).
Porque o seios petrosos inferiores?
Porque no seio petroso inferior drena o sistema venoso hipofisário.
Pra que que serve, de fato?
1.confirmar ou descartar que a hipófise seja a fonte produtora do ACTH, especialmente nos casos em que os exames de imagem são negativos;
2.tentar identificar o lado do tumor hipofisário para guiar a abordagem neurocirúrgica.
A técnica envolve:
A coleta simultânea de sangue dos dois seios petrosos inferiores para dosagem de ACTH
A coleta de sangue periférica, para dosagem do ACTH.
Os seios petrosos inferiores direito e esquerdo são cateterizados simultaneamente por meio de duas punção na virilha e é realizada uma punção de veia periférica também. A gente se mantém acordada durante todo o exame, á anestesia é local somente na virilha onde é feito uma pequena incisão para a entrada dos cateteres...
Assim, amostras de sangue são colhidas para dosagem de ACTH, antes e após estímulo com CRH (ou outro secretagogo de ACTH, mas o mais acoselhavel é o CRH). Os valores basais e estimulados colhidos nos seios petrosos são comparados entre si e com o valor da veia periférica.
Angiografia digital de subtração (imagem acima) deve ser utilizada para verificar a localização exata do cateter e a anatomia do seio petroso.
Resultados:
A razão basal dos valores de ACTH obtidos das amostras centrais e periférica maior ou igual a 2 é indicativa de doença de Cushing.
Um gradiente centro-periferia maior que 2:1 no estado basal ou maior que 3:1 após estímulo sugere doença de Cushing, com especificidade de 100%.
O gradiente de lateralização maior que 1,4:1 indica que o tumor provavelmente está no lado dominante; contudo, variantes anatômicas de drenagem venosa da glândula podem interferir na lateralização, comprometendo sua acurácia.
Como a secreção de ACTH é intermitente, alguns pacientes com doença de Cushing podem apresentar uma razào basal inferior a este limite, motivo pelo qual o estimulo com CRH é utilizado para aumentar a sensibilidade do exame.
Após administração de 100 μg de CRH intravenoso, amostras de plasma para dosagem de ACTH são obtidas de veia periférica e dos seios petrosos inferiores bilateralmente, nos tempos 3 e 5, 10 e 15 min.
Um pico da razão central/periférica maior ou igual a 3, que ocorre 3 a 5 min após a injeção do CRH, é indicativa de doença de Cushing.
Como já foi dito este exame tem uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 100%, por isso é um exame padrão-ouro (E foi ele que me ajudou estar onde estou hoje, foi decisivo para meu diagnóstico e cirurgia!!).
Resultados estranhos podem aparecer em caso de:
1. Doença de Cushing que possuam uma drenagem assimétrica.
2. Pacientes com tumores de linha média.
3. Hiperplasia dos corticotrofos e nos macroadenomas.
4. A posição dos cateteres.
Complemento:
Embora este exame seja bem tolerado, a maioria dos pacientes relata desconforto na região das orelhas, no momento da colocação dos cateteres.
(Para mim essa foi á parte mais dolorida de todo o exame senti como se tivesse levando choques na cabeça, uma dor que não posso comparar com nenhuma já sentida, mas estava cercada de médicos amigos que me passaram muita força e confiança, fiquei cantarolando mentalmente as músicas de ninar que conheço nesse momento, e me auxiliou a controlar a dor, e posso dizer que o exame valeu á pena!!).
O cateterismo dos seios petrosos é um excelente exame, mas impõe a necessidade de equipe treinada em radiologia intervencionista, o que garante qualidade técnica e minimiza complicações (hematomas, trombose de seio etc). As complicações são raras e potencialmente graves, tais como lesão vascular cerebral, trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
Deve-se lembrar ainda da rara possibilidade de resultado falso-positivo de um tumor ectópico secretor de CRH.
Medicina nuclear
Cintilografia com 111 In-Pentreotide (Octreoscan)
Se há suspeita de Síndrome de Cushing ACTH Ectópico e as TC de toráx ou abdomen não mostram nenhuma massa, compatível com adenoma, então se realiza esse exame...
Os tumores ectópicos secretores de ACTH costumam expressar receptores de somatostatina em sua superfície. A cintilografia de corpo inteiro com um análogo da somatostatina marcado com isótopo radioativo objetiva a localização de acúmulos anômalos do radiotraçador, para posterior avaliação radiológica com RNM ou TC. Estudos mostram baixa sensibilidade do octreoscan em identificar tumores ectópicos (30% contra 47% da RNM), e também baixa especificidade (lesões inflamatórias podem concentrar o radiofármaco). Estes fatos, aliados ao elevado custo do exame, limitam muito a sua utilização. Contudo, o octreoscan pode auxiliar em casos isolados em que outros exames não permitiram a localização do tumor.
Exame para avaliar Danos do Cushing (como osteoporose e osteopenia, taquicardia e arrítmias).
Densitometria Óssea:
A Densitometria Óssea estabeleceu-se como o método mais moderno, aprimorado e inócuo para se medir a densidade mineral óssea e comparado com padrões para idade e sexo.
Essa é condição indispensável para o diagnóstico e tratamento da osteoporose e de outras possíveis doenças que possam atingir os ossos.
Os aparelhos hoje utilizados conseguem aliar precisão e rapidez na execução dos exames, a exposição a radiação é baixa, tanto para o paciente como para o próprio técnico.
As partes mais afetadas na osteoporose são: o colo do fêmur, coluna, a pelve e o punho. As partes de interesse na obtenção das imagens para diagnóstico são o fêmur (alguns casos de Cushing é comum se achar necrose na cabeça do fêmur) e a coluna vertebral.
Sabe-se que hoje a densitometria óssea é o único método para um diagnóstico seguro da avaliação da massa óssea e consequente predição do índice de fratura óssea.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, OMS, a osteoporose é definida como doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da micro-arquitetura do tecido ósseo.
É recomendado que se repita anualmente a densitometria óssea para que o médico controle o acompanhamento evolutivo da osteoporose.
O objetivo de se fazer uma densitometria óssea é avaliar o grau da osteoporose, indicar a probabilidade de fraturas e auxiliar no tratamento médico. O paciente não necessita de preparo especial e nem de jejum.
O exame leva aproximadamente 15 minutos. A osteoporose e osteopenia pode ser controlada com base nos resultados obtidos com a densitometria.
Eletrocardiograma:
O eletrocardiograma é um exame de saúde na área de cardiologia no qual é feito o registro da variação dos potenciais elétricos gerados pela atividade elétrica do coração, como em alguns casos de cushing á alterações significativas nos eletrólitos pode-se detectar alteração no eletrocardiograma...
O coração apresenta atividade eléctrica por variação na quantidade relativa de ions de sódio presentes dentro e fora das células do miocárdio. Esta variação cíclica gera diferença de concentração dos referidos íons na periferia do corpo. Eletrodos sensíveis colocados em pontos específicos do corpo registam esta diferença elétrica.
O exame eletrocardiográfico pode ser utilizado em situações de urgência e emergência cardiovascular.
O aparelho que registra o eletrocardiograma é o eletrocardiógrafo.
Indicação
O exame é indicado como parte da análise de alterações cardíacas, em especial as arritmias cardíacas .Também muito útil no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sendo exame de escolha nas emergências juntamente com a dosagem das enzimas cardíacas.
Princípios fisiológicos
O aparelho registra as alterações de potencial elétrico entre dois pontos do corpo. Estes potenciais são gerados a partir da despolarização e repolarização das células cardíacas. Normalmente, a atividade elétrica cardíaca se inicia no nodo sinusal (células auto-rítmicas) que induz a despolarização dos átrios e dos ventrículos.
Esse registro mostra a variação do potencial elétrico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas. Estas ondas seguem um padrão rítmico, tendo denominação particular.
PS: OS VALORES DE REFERÊNCIA PODEM MUDAR DE ACORDO COM O LABORATÓRIO, POR ISSO SÓ O MÉDICO PODE INTERPRETAR EXAMES...
Bom esses últimos post (do dia 22/08 á 11/09) tentei relatar todos os exames realizados para diagnosticar á Síndrome de Cushing, sua etiológia e grau de evolução dos sintomas...
Eu tive a sorte (como já disse várias vezes aqui nesse blog) de estar em um instituição de saúde onde existem médicos competentes que me examinaram dentro desse Protocolo...
Muitas vezes eu ficava chateada com a demora dos exames e com a quantidade de exames, muitas vezes questionei o porque não pular algumas etapas, o porque de repeti-lás diversas vezes, mas hoje sei a importância de se seguir esse protocolo, e que tudo acontece ao seu tempo... Algumas pessoas não necessitam passar por esses últimos exames, pois tem o diagnóstico mais claro e assim não há necessidade de repetir alguns exames...
No meu caso (vou até citar o que a médica me disse nessa minha consulta de ontem "- Mas o seu caso desde o começo foi tudo meio complicadinho né Karina") Tive que realizar todos os exames do protocolo e alguns mais de uma, duas, vezes... Eu gostaria muito que as coisas tivessem sido mais simples, me pouparia de tanto sofrimento... Mas não posso mudar minha história, e nada é por acaso, se tive que passar por todos esses exames e repetir alguns várias vezes não foi á tôa, acredito que tirei bons proveitos de tudo isso e evoluí de algum modo, pois eu "acho"que soube passar com honra, sem muitas reclamações, revolta, desespero... Busquei seguir os conselhos de minha avó - "Se é para resgatar, vamos passar com honra, para que isso não seja em vão" - E é isso que estou buscando fazer agora... Essa semana (desde quarta-feira) não foi das melhores para mim, não estou conseguindo me alimentar direito, e nada para no meu estômago... Estou me esforçando para não vomitar os remédios, pois eu preciso deles no meu organismo!! Mas vamos lá passar com honra... (Mas passar com honra não significa que não possamos desabafar né...rsrs)...
Espero que essas informações sobre o protocolo de exames possa auxiliar... Meu desejo de fazer esses posts com essas informações, foi para ajudar á minimizar a ansiedade de quem vai passar por eles, pois saber qual é o caminho á percorrer diminuí o medo do inesperado e auxilia até mesmo nos resultados, que não terão tanto stress para influenciar!! Se eu tivesse tido á oportunidade de saber dessa trajetória de exames talvez não tivesse enchido tanto á paciência de meus médicos com minhas ansiedades!!
Agora vou me deitar, aproveitar que o mal-estar melhorou e dormir antes dele voltar, assim eu o engano!!
Beijos e Boa Noite á todos
Vou retomar essa minha vitalidade de antes e em breve pois me esforço muito para isso!!
